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Tratamento essencial supera limite das resoluções da ANS

Havendo indicação médica quanto à essencialidade do tratamento, o plano de saúde não se pode limitar a obrigação contratual às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim decidiu a 19ª Vara Cível de Brasília ao condenar um convênio a custear tratamento médico de idosa portadora de doença oftalmológica. Pela negativa à cobertura do tratamento, a empresa ainda foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais. A segurada disse que mantém contrato com um plano de saúde há mais de dez anos. Mas, segundo ela, o plano negou autorização para tratamento de um edema macular cistóideo. Além da autorização, a idosa pediu condenação da fundação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. Em primeira instância, a tutela antecipada foi deferida. Em resposta, o convênio afirmou que o tratamento não está previsto na cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois é considerado de natureza experimental. Disse ainda que a regra do artigo 422 do Código Civil não foi observado pela idosa, o que configura a vedação do comportamento contraditório — o dispositivo diz “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” Entretanto, tais alegações não foram consideradas pelo juiz Clóvis Moura de Sousa. Para ele, a exclusão da cobertura imposta pela seguradora ofende a regra do Estatuto Protetivo, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, que ameace seu objeto ou o equilíbrio contratual. Em relação ao dano moral, o juiz afirmou que a “recorrente negativa” à cobertura do tratamento agravou a aflição vivida pela segurada, “consumidora hipervulnerável em razão da idade, além de prolongar o próprio sofrimento físico da paciente”. A empresa foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 5 mil.



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2013-11-21 11:49:10